东光县万豪新能源科技有限公司“9•21”火灾事故调查报告

2023年9月21日11时03分许，东光县经济开发区迎宾大道2号院内沧州万豪新能源科技有限公司研发试验车间发生火灾事故，造成2人死亡，直接经济损失约344万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，要求东光县委、县政府坚持人民至上、生命至上，科学施救，妥善做好善后工作，查明事故原因，依法严肃追究责任，全面排查整治各类风险隐患，坚决防范和遏制各类事故发生。市长向辉、常务副市长刘勇、副市长、公安局长杨东川、市政协副主席、市应急管理局长聂进厂即赴现场，指导做好事故处置工作。东光县委书记宋吉利、县长马占芳在事故发生后，第一时间组织抢险救援和善后处置等工作。

依据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，9月22日东光县人民政府成立了由副县长、公安局长卢万顺为组长，县政府办公室、县公安局、县应急管理局、县消防救援大队、县市场监督管理局、县商务和工信局等有关部门人员组成的东光县万豪新能源科技有限公司“9·21”火灾事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。同时聘请2名有关专家，参与事故调查工作。县纪委监委成立了“9·21”事故问责工作组，对事故相关责任人员开展调查并提出处理意见。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检验检测和专家分析等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。

经调查认定东光县经济开发区沧州万豪新能源科技有限公司“9·21”火灾事故是一起作业人员违反操作规程、应急处置不当，相关单位安全监督检查不到位造成的一般火灾责任事故。

现将事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）火灾发生企业场地及相关单位情况

事故发生地位于东光县迎宾大道东光县外贸光明工艺品有限责任公司院内，东光县外贸光明工艺品有限责任公司法定代表人马红福，该公司是沧州万豪新能源科技有限公司独资控股公司。该场地分布5家企业,除东南角的沧州万豪新能源科技有限公司研发试验车间外其余4家企业分别为：

1.沧州宏诚塑业有限公司，成立于2022年3月28日，类型为有限责任公司，法定代表人马志杰，统一社会信用代码91130923MA7L5KHD5Y，经营范围：日用塑料制品制造。加工、销售:塑料复膜制袋及本公司产品的进出口业务。主要原材料：聚丙烯颗粒。

2.东光县硕恒塑业有限公司，成立于2022年2月15日，类型为有限责任公司，法定代表人霍灿利，统一社会信用代码91130923MA7GQFJM82，经营范围：塑料薄膜制造。复合、制袋;包装装潢印刷;生产、加工、销售:塑料制品。主要原材料：聚丙烯颗粒。

3.东光县增瑞塑业有限公司，成立于2022年5月6日，类型为有限责任公司，法定代表人徐燕燕，统一社会信用代码91130923MABLLPUH92，经营范围：塑料薄膜制造。吹膜、复合、制袋;包装装潢印刷;生产加工、销售:生物基材料、无防布制品、塑料制品。主要原材料：聚丙烯颗粒、无纺布。

4.沧州知智塑业有限公司，成立于2022年5月9日，类型为有限责任公司，法定代表人李宜馨，统一社会信用代码91130923MA7N3QRQ28，经营范围：塑料薄膜制造。吹塑、注塑、吸塑、吹膜、制袋、分切；生产、加工、销售、：纸塑制品、铝箔制品、纸制品、塑料制品；及本公司产品的进出口业务。主要原材料：聚丙烯颗粒。（该公司与东光县增瑞塑业有限公司在同一个车间生产经营）

以上4家企业均与马红福签订了租赁合同，租赁马红福的车间，火灾发生后4家企业均受到火灾波及造成一定程度经济损失。

另外一家位于该场地东侧的企业东光县天成工艺品厂也受到火灾波及造成一定程度经济损失。东光县天成工艺品厂，成立于2003年8月19日，类型为个人独资企业，法定代表人武利欣，统一社会信用代码91130923A194789472，经营范围：草柳编、木、布毛线、羊毛、玻璃纸箱包装、包装机械生产销售，本厂商品出口。

图1 东光县外贸光明工艺品有限责任公司大院企业分布平面图

（二）火灾事故企业情况

沧州万豪新能源科技有限公司，成立于2020年12月14日，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91130923MA0FWF8312，法定代表人马红福，登记住址为东光县东光镇东关候112号，经营范围：新能源技术推广服务。新能源技术研发、咨询、推广。销售（以下产品不含危险化学品，不含储存）:生物油、植物油、洗涤原料、纺织印染助剂、水处理剂、车用燃油添加剂、冷煤剂、齿轮油、液压油、消毒用品、日化用品、化妆品、保健食品、食品添加剂、饲料添加剂。

2023年5月份沧州万豪新能源科技有限公司在发生火灾的车间建设研发试验车间，预试验制造汽车清洁剂，该车间建筑面积约672㎡，为单层钢结构建筑结构，车间内由东至西依次为立式罐区、卧式罐区、装置区。立式罐4个（单体容积约30立方米，由南向北依次为1至4号），卧式罐4个（2个单体容积约12立方米，2个单体容积约10立方米。由南向北依次为5至8号），装置区面积约113.4平方米。导热油炉位于车间西南角。车间2个出口分别位于南侧中部和东南角。

图2 沧州万豪新能源科技有限公司研发试验车间现场平面图

经现场查验发现沧州万豪新能源科技有限公司位于东光县外贸光明工艺品有限责任公司院内的研发试验车间事故发生前在进行试验行为，经对事故发生后的主要原料取样送检，经上海微谱监测科技集团股份有限公司监测主要成分为甲醇、烷烃、芳烃、甲基叔丁基醚、邻苯二甲酸二十三酯。经询问有关人员该车间原料主要有石脑油、甲醇、汽油、和催化剂。

原料的来源和流向经公安机关调查2023年9月5日、2023年9月18日经吴广江联系山东省东营市晟和化工有限公司业务员王刚在山东省东营市晟和化工有限公司购买石脑油共计66吨，雇佣张厂的车牌照号豫PL8209危化车将石脑油运至东光县沧州万豪新能源科技有限公司试验车间。2023年9月17日经公司法人马红福联系中间公司中国（浙江）自由贸易试验区的舟山天叶能源有限公司李时磊在内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗的荣信化工有限公司购买甲醇33.8吨，由车牌照为鲁MDD323重型半挂牵引危险货物运输车9月20日运至东光县沧州万豪新能源科技有限公司试验车间。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

事故车间内安装两个高清监控摄像头，监控显示：2023年9月21日10时13分许，马红福、张保建开始在车间内8号卧式罐处充装液体，至26分许离开充装现场。10时54分25秒，8号卧式罐内液体自呼吸阀溢出并流至地面,期间马红福、张保建并未发现。11时02分41秒，马红福、张保建发现罐内液体溢出后，张保建示意马红福去卧式罐区东南角配电柜处关泵，随后又到车间西南侧进行相关处置。11时03分06秒，车间南部偏西处发生爆燃。

（二）事故应急救援及善后处置情况

2023年9月21日11时03分，东光县消防救援大队接到报警，立即调派消防车、消防救援人员赶赴现场处置，并向沧州市消防救援支队请求增援。同时向县应急管理局报告。11时10分，东光县消防救援大队到达现场处置。县领导收到报告后县委书记宋吉利、县长马占芳立即赶到现场进行现场指挥、同时协调公安、电力等部门赶赴现场协同处置。沧州市消防救援支队接增援请求后调派车辆及100余人前往增援，全勤指挥部遂行出动。12时45分，现场火势被控制，13时10分，明火被扑灭。派出搜救组对现场进行搜寻排查。14时35分，在搜寻过程中发现2名人员，经医护人员确认已无生命体征。

（三）事发时气象情况

东光县气象台显示事故发生时的天气实况情况：9月21日11时至13时，最高气温28.8°C最低气温25.6°C，最大气压1016.9hpa最小气压1014.8hpa，极大风速、风向5.1m/s、244°。

三、事故发生原因

（一）直接原因

事故调查组通过现场勘查、调查询问、调取查看视频资料等方式，经过综合分析，事故的直接原因认定为：此起事故直接原因为在试验过程中8号卧式罐内易燃液体石脑油泄露溢出，挥发出的可燃气体与空气混合达到爆炸极限，工人处置时启动车间西侧门西侧电器开关，产生电器火花并引燃空气中产生的爆炸性混合气体，从而产生爆燃。

（二）间接原因

1.沧州万豪新能源科技有限公司安全生产主体责任不落实、安全投入不足，未达到安全条件标准，盲目进行研发试验。

2.张保健、马红福发现液体溢出后，应急处置不当。

四、事故暴露出的主要问题

（一）企业存在的问题

此次事故的发生暴露出企业安全生产主体责任不落实，安全投入不足，未达到安全条件擅自进行研发试验，员工安全意识淡薄、培训不到位，缺乏应急处置相应的知识和方法、出现意外不会处置、处置不当的问题。

（二）属地政府和相关部门存在的问题

1.东光县经济开发区安全监督检查不到位、排查安全隐患不彻底，督促企业落实安全生产责任不到位，对排查出的隐患整改跟进不到位，没有及时消除隐患，形成闭环管理。

2.东光县应急管理局监管履职不到位，对未经许可的建设行为制止后，未能及时发现后续违规行为，未能及时消除隐患保证安全。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.马红福，沧州万豪新能源科技有限公司法定代表人，主体责任落实不到位，安全投入不足，未达到安全条件标准擅自进行试验行为，安全意识淡薄、违规处置物料泄漏造成火灾事故。对事故发生负有直接责任，应予追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.张保建，沧州万豪新能源科技有限公司技术员，安全责任不落实、安全意识淡薄、违规处置物料泄漏造成火灾事故。对事故发生负有直接责任，应予追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）已被司法机关采取措施人员

吴广江，沧州万豪新能源科技有限公司实际出资人。2023年10月7日因涉嫌安全责任事故罪，被东光县公安局采取刑事强制措施。

（三）建议追究党纪政务处分人员（共6人）

对该起事故负有责任的东光县经济开发区管委会、东光县应急管理局6名相关责任人员，建议东光县纪委监委依规依纪依法给予党纪政务处分。

（四）对事故有关企业的行政处罚意见

沧州万豪新能源科技有限公司，安全生产主体责任不落实，安全投入不足，未达到安全条件擅自进行研发试验，员工安全教育培训不到位，安全意识淡薄，缺乏安全相应的应急处置知识和方法、出现意外不会处置、处置不当，对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定建议由东光县应急管理局依法对其处83万罚款的行政处罚。

（五）属地、监管部门的处理意见

1.东光县经济开发区党工委、管委会未能严格落实属地监管责任，在日常隐患排查中不细致、不仔细，在安全生产百日攻坚行动隐患排查整治工作中虽发现安全隐患，但在未及时消除安全隐患的情况下，对排查出的隐患跟进整改不到位，未能及时消除区域内安全隐患保证安全。责成东光县经济开发区党工委、管委会向县委、县政府作出深刻书面检查。

2.东光县应急管理局作为安全生产监管部门履职不到位，日常排查不全面，未能及时消除安全隐患。对未经许可的建设行为制止后，未能及时发现后续的建设行为。责成东光县应急管理局向县委、县政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）进一步提高政治站位。东光县万豪新能源科技有限公司“9.21”火灾事故的发生，给人民生命财产安全带来了重大损失，给我县造成了恶劣社会影响，为认真汲取事故深刻教训，有效防范类似事故的发生，有关部门、各企业要进一步深入学习贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神。县、镇党政领导干部要深入学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》，坚持“人民至上、生命至上”强化底线思维和红线意识，深刻汲取事故教训，举一反三，扎实开展安全生产大排查、大整治行动，及时消除事故隐患。

（二）进一步落实主体责任。各企业要深刻反思，认真汲取事故教训，切实加强企业安全生产管理工作和消防安全意识，健全并严格落实安全生产责任制。加强安全生产培训教育，定期组织安全生产培训，提高企业员工的安全意识和突发情况的应急处置能力。企业要保证安全生产所需的资金投入，及时更新和维护安全设备设施，提高安全生产水平。进一步完善安全生产管理制度，确保安全生产措施有效执行。加强隐患排查治理建立隐患排查治理档案，实现隐患排查治理的闭环管理，及时消除安全生产隐患，坚决杜绝此类事故再次发生。

（三）扎实开展安全大排查大整治行动。各镇、各行业主管部门要针对事故暴露出的问题，立足行业特点，进一步加大监管力度，补齐短板。各镇、各行业主管部门要立即开展安全事故大排查大整治，排查事故隐患，尤其重点排查厂中厂企业，及时发现存在违法违规出租、出借、出售场所从事生产经营储存的行为，对发现的违法违规行为，要一律从严处罚，从重追责，防止生产安全事故和消防事故的发生。

东光县万豪新能源科技有限公司

“9·21”火灾事故调查组  

2024年1月20日