20181112 甘肃嘉峪关宏汇能源化工中毒窒息致1死

2018年11月12日3：30许，在甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2号线氨水池内，发生1起事故，造成1人死亡。损失工作日6000日。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，市政府成立了由市应急管理局局长王晶为组长，市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市工业园区有关负责人为成员的事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、认真分析，调查组已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和相关责任人提出了处理建议及事故防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故地点

甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2号线氨水池内

二、伤亡人员情况

三、直接经济损失：约121万元。

四、事故单位概况

甘肃宏汇能源化工有限公司（以下简称宏汇公司），类型：有限责任公司；住所：甘肃省嘉峪关市******；法定代表人：蒋**；成立日期：2014年07月30日；营业期限：2014年07月30日至2034年07月29日；经营范围：化工产品综合利用及技术开发，煤制品技术咨询。（不含国家限制经营项目）。

宏汇公司是由酒泉钢铁（集团）有限责任公司与广汇能源股份有限公司共同出资,于2014年7月注册成立的混合所有制经济企业，双方各出资50%，注册资本金30亿元人民币。宏汇公司为新型能源化工型企业，1000万吨煤炭分质利用项目是甘肃省2015年重点建设项目, 项目自2015年5月开工建设至今，各生产装置及配套的辅助设施已全部建设完成，各生产装置及辅助设施全部完成单体、联动调试工作，于2018年6月1日起正式开始进行试生产工作（试生产前已向原省安监局办理了报备手续），截止事故发生时，公司仍处于试运行阶段。

五、事故经过及救援情况

2018年11月9日，甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2号线氨水池两台氨水泵均发生故障，需要停炉检修，排查故障问题。甘肃宏汇能源化工有限公司干馏作业区通过两天的检修工作，于2018年11月11日8:00许，发现干馏2号线氨水池内保温加热管泄漏，需要进行补焊处理。经当岗位工作人员对作业环境进行检测发现池内氨气0ppm、硫化氢0ppm、氧气含量最高为13%，氧气含量不达标，不具备作业条件，需要通过采取卡盲板、继续通入空气置换等措施待检测合格后方可进行作业。 20:00许，干馏作业区夜班班长李**组织召开班前例会，就氨水池检修作业存在的问题及需要采取的措施向当班岗位工人进行了安全告知，同时安排岗位工作员贾**和马**使用压缩空气对干馏作业区2#氨水池进行置换，并对氨水池内气体成分进行检测，安排岗位工作人员黎**、靳*将干馏炉头、炉尾氮气管道盲板卡上， 11月12日2:20许，检修人员孟**使用空气呼吸器下至氨水池内进行检修作业，贾**、马**在地面进行监护，2:35许检修作业完成并由班长李**验收合格。李**随即安排贾**、马**恢复2#氨水池顶部人孔盖，同时安排黎**、靳*抽掉氮气管道盲板， 2:50许，贾**、马**在封闭人孔盖过程中不慎将密封胶条掉入池内，贾**在未佩戴空气呼吸器的情况下沿爬梯进入氨水池内寻找密封胶条，贾**拾起密封胶条准备向上爬梯时，突然晕倒在氨水池内，马**见状立即电话通知岗位工作人员黎**，岗位工作人员黎**、靳*立即赶到2#氨水池，马**佩戴空气呼吸器进入氨水池，三人使用安全绳将贾**救出，救出后三人立即对贾**进行人工呼吸和心肺复苏，并拨打了急救电话，由于公司距离医院路途远，为争取抢救时间，班长李**驾车将贾鑫山送至酒钢医院抢救，5:50许贾**经抢救无效死亡。

六、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员违章冒险作业，贾鑫山违反《甘肃宏汇能源化工有限公司危险作业管理办法》的相关要求， 在未佩戴任何防护用品情况下进入受限空间，导致其死亡。

（二）间接原因

1、安全教育不到位，甘肃宏汇能源化工有限公司日常安全教育不到位，岗位工作人员贾鑫山未佩戴劳动防护用品冒险进入受限空间作业，体现出贾鑫山安全意识淡薄，缺乏本岗位安全操作技能知识，不具备必要的安全生产知识。

2、落实规章制度不到位，岗位工作人员马玉成落实危险作业管理办法不到位，作为贾鑫山互保人员未及时制止并汇报其违章冒险作业行为。

3、日常安全管理工作不到位，甘肃宏汇能源化工有限公司对作业区、班组存在的安全教育培训不到位，安全规章制度不落实，岗位操作规程不执行等问题失察。

七、事故性质：生产安全责任事故。

八、责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员

贾**，甘肃宏汇能源化工有限公司职工，安全意识淡薄，违章冒险作业。违反《安全生产法》第五十四条第一款之规定，对本起事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不追究其相关责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、甘肃宏汇能源化工有限公司，对从业人员安全教育培训不到位，未及时发现并制止违章作业。违反《安全生产法》第二十五条之规定，对本起事故发生负有管理责任，建议市应急局依据《安全生产法》第一百零九条之规定，给予行政处罚。

2、李**，甘肃宏汇能源化工有限公司总经理，公司安全生产主要负责人，对公司安全教育培训不到位，安全规章制度不落实，岗位操作规程不执行等问题失察。监督检查本单位安全生产工作不到位，未能及时消除安全生产事故隐患。违反《安全生产法》第十八条之规定，对本起事故发生负有领导责任，建议市应急局依据《安全生产法》第九十二条之规定，对其给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

3、王*，甘肃宏汇能源化工有限公司安全环保部副部长，公司安全管理人员，未及时发现并消除安全教育培训不到位，安全规章制度不落实，岗位操作规程不执行等问题，违反《安全生产法》第二十二条之规定，对本起事故发生负有管理责任，建议市应急局依据《安全生产法》第九十三条之规定，暂停其与安全生产有关的资格。

九、防范和整改措施

（一）牢固树立“红线意识”，深刻汲取事故教训。甘肃宏汇能源化工有限公司要充分认识安全生产工作的极端重要性，牢固树立“红线意识”。认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，全面落实安全生产责任制。要举一反三，大力提升安全意识，切实采取有效措施，加大安全生产管理力度，督促单位加强对现场安全管理，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”现象出现，切实把安全生产工作抓紧抓实。

（二）建立健全企业规章制度，强化企业安全教育。甘肃宏汇能源化工有限公司要严格执行《安全生产法》等法律法规，认真制定、落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程。加强公司安全教育培训工作，大力提升职工安全意识，令职工掌握危险场所作业安全操作技术、防范和应急处置办法，杜绝事故再次发生。

（三）甘肃宏汇能源化工有限公司，要深刻吸取事故教训，认真贯彻执行《安全生产法》、《甘肃省安全生产条例》、《甘肃省生产安全事故隐患排查治理办法》等有关法律法规，要严格落实安全生产教育培训工作，加强对从业人员进行安全生产规章制度和安全操作规程的培训。要严格依据《安全生产法》等相关法律法规规定，制定有效可行的安全管理制度、岗位操作规程，保障人员生命财产安全。开展隐患排查治理，及时消除作业现场存在的安全隐患。

甘肃宏汇能源化工有限公司“11·12”事故调查组                         

2019年2月20日