20230219 山东济南弘丰化工釜残放料中毒致1死1伤--事故报告发布

2023年2月19日4时10分左右，济南弘丰化工有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，1人受轻伤，直接经济损失约230万元。

事故发生后，省应急厅、市应急局连夜赶赴事故企业了解情况，指导救援。区委、区政府高度重视，要求做好事故救援和善后工作，依法依规严肃处理，坚决防止类似事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，2月20日，区政府成立了济阳区济南弘丰化工有限公司“2·19”一般中毒窒息事故调查组，事故调查组由区委常委、副区长白宝强任组长，由区应急管理局、区工业和信息化局、区市场监督管理局、济北经济开发区管委会、区总工会、市公安局济阳区分局、济北街道办事处为成员，并邀请区纪委监委、区人民检察院介入调查，同时聘请了相关专家组成专家组参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过组织现场勘查、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急救援和直接经济损失情况，认定了事故性质，对相关单位、部门、人员提出了处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位情况

（一）事故发生单位基本情况

济南弘丰化工有限公司（以下简称“弘丰公司”），注册地址：济阳县曲堤镇3号，国道220线东（曲堤李旺村西50米）；统一社会信用代码：91370125787400699X;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人柳肇亮，任命的主要负责人是李**，注册资本陆佰万元整；成立日期2006年4月4日；经营范围：氯乙酰氯、盐酸生产；……物业管理服务。柳肇亮主要负责宁夏弘丰化工公司工作，不参与济南弘丰公司日常管理，任命李**为济南弘丰化工公司总经理、主要负责人，全面负责公司安全、环保和消防工作。

安全生产许可证编号：鲁WH安许证字【2022】010083号，许可范围：氯乙酰氯1万吨/年、盐酸1.5万吨/年；有效期：2022年11月29日至2025年11月28日。发证机关为山东省应急管理厅。危险化学品登记证书编号370112144，企业性质：危险化学品生产企业，登记品种：氯乙酰氯、盐酸，有效期：2020年11月30日至2023年11月29日。

根据2018年区化工产业安全生产转型升级专项行动领导小组对弘丰公司出具的评级评价报告，弘丰公司四评级一评价总评等次为“优”，符合化工企业转型升级要求，不在淘汰、关停企业名单，不需要进入化工园区。

（二）生产装置和工艺流程情况

弘丰公司现有氯乙酰氯生产装置1套，年产氯乙酰氯1万吨、副产盐酸1.5万吨，主要工序有合成工序、蒸馏工序。

生产工艺流程简述：氯乙酸、硫磺和氯气反应生成氯乙酰氯和氯化氢气体、二氧化硫气体。尾气中的氯化氢和二氧化硫气体，经水吸收制得含少量亚硫酸的工业盐酸；尾气中未被吸收的少量氯化氢和二氧化硫气体用石灰水进一步中和吸收排放。反应产物中的残留气体和重组分（简称“残液”）杂质在蒸馏工序去除，多次循环蒸馏后的重组分作为危废灌装至包装桶后外送处理。

经专家组分析，该残液的主要成分是酰氯系列物质（氯乙酰氯、二氯乙酰氯、三氯乙酰氯等），还有原料杂质及其氯化物等。

本次事故发生在残液灌装过程中。事故发生时灌装残液所使用的包装桶是HDPE材质的塑料桶，2012年12月出厂，容积210L。

（三）企业安全管理情况

弘丰公司已通过二级安全标准化评审，取得《安全生产标准化二级企业（危险化学品）证书》，有效期至2023年12月。公司任命李**为主要负责人，主管安全、消防和环保工作，兼职负责技术工作；任命许**（注册安全工程师）为安全总监，协助主要负责人开展安全管理工作。

企业设置了安全管理机构：环境与职业健康安全管理部（企业内部简称为“EHS部”），配备专职安全管理人员2名。

弘丰公司组织制定了涵盖全体员工的安全生产责任制；制定了含包装桶安全管理制度在内的80项安全生产管理制度；组织制定了蒸馏残渣灌装安全操作规程等26个岗位安全操作规程；并为从业人员配发了防护口罩、防腐手套、防毒面具等劳动防护用品。

二、事故经过及救援、报告情况

（一）事故发生经过

2023年2月18日20时，弘丰公司夜班开始上班，当班的车间主任孙**、班长温**。19日凌晨2时左右，蒸馏岗位操作工王恩明观察到30#蒸馏釜蒸馏完成后，便关停了加温装置，3时40分左右观察仪表表盘显示蒸馏釜内温度已降到100℃以下，到巡检室通知班长温**“可以清罐”。温**与维修工刘**来到30#蒸馏釜底部进行排放残液作业，刘**将包装桶“卧放”在30#蒸馏釜底部，将灌装管口放进包装桶口后，操作工董梦朋打开底阀，开始排放残液，4时10分左右，刘**通过采用扳手敲打桶体的方式，判定桶内料位接近进料口位置（约70%容积）时，让董梦朋关闭阀门，刘**移出进料管，旋紧桶盖，将桶稍微向西移动后，温**过来准备协助刘**将桶竖起，此时包装桶发生破裂，桶内盛放的残液喷溅到温**和刘**的面部、手部等身体部位及衣物上。

（二）事故救援和善后处理情况

正在事故地点附近的工人听到温**、刘**的呼喊后，从周围聚集到事故地点，协助二人在附近的淋洗器对身体上的残液进行了冲洗，之后又扶着二人到汽化水池进行冲洗。

4时30分左右，众人将温**、刘**扶上孙**的面包车，孙**驾车将二人送至济阳区人民医院，在进行了初步检查之后；由救护车于8时左右将二人转送至山东大学齐鲁医院。在转院和检查过程中，二名伤者均意识清醒；14时左右，刘**病情突然加重，紧急抢救无效后于15时17分宣布死亡；温**经医院诊断为轻伤，于3月21日康复出院。

目前善后抚恤工作已完成，没有发生不良社会影响。

（三）事故报告情况

事故发生后，现场工人向当班车间主任孙**进行了报告。在刘**被宣布死亡后，弘丰公司总经理李**于15:50向济阳区应急管理局进行了报告，济阳区应急管理局接报后第一时间向区委、区政府及市应急局进行了报告，并在事故直报系统中进行了填报，同时也按要求通知了区公安分局、人力资源和社会保障局、区总工会和区人民检察院。

（四）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故警示教育办法（试行）》（鲁安办发﹝2022﹞9号）有关要求，2023年2月24日，区应急管理局在事故现场组织召开了事故警示教育会议，区应急管理局、济北开发区管委会、济北街道办事处及行业监管部门负责人和分管负责人、部分重点行业领域企业负责人、安全管理人员共60余人参加了事故警示会。区委常委、副区长白宝强参加了安全生产警示教育活动，要求深刻汲取教训，举一反三，坚决遏制各类生产安全事故的发生。

（五）“四位一体”工作开展情况

根据《山东省安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办﹝2022﹞5号）有关要求，事故调查组对行业主管部门、监管部门、属地管理部门等相关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面进行核查，未发现相关问题。在安全生产、干部作风方面，有关部门存在工作不严、不细的问题，督促事发企业落实安全生产主体责任、强化安全教育培训、开展风险分级管控和隐患排查治理等方面存在履职尽责不到位的情况。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，1人受轻伤；直接经济损失约230万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

包装桶老化，且在灌装残液时物料温度较高，导致包装桶破裂致使桶内残液泄漏。而刘**未按规定使用和佩戴防毒面具，导致其吸入较大量的残液，造成其中毒死亡。

（二）间接原因

1.事故发生单位安全管理不到位。

一是风险辨识不到位。弘丰公司未能辨识出蒸馏工序灌装蒸馏残液过程中存在的风险，并制定有效的管控措施。

二是生产现场管理不到位。生产工序对包装桶等物资的管理不到位，尤其是对残液包装桶的使用管理不严，未对残液回收工序所使用的包装桶的安全性进行检查，未及时发现老化、承受力不强的包装桶。

三是对生产现场的安全监督检查不到位。弘丰公司现场安全检查、巡查流于形式，未能及时发现和制止从业人员的违章作业行为；未及时督促员工严格按照操作规程操作。

2.操作人员安全意识淡薄。操作人员日常个体防护不到位，劳动防护用品佩戴不齐全，未按规定要求在有毒有害场所佩戴国家规定的劳动防护用品。

3.相关部门安全监督检查不到位。济北经济开发区、区工业和信息化局、区应急管理局在督促企业落实安全生产主体责任方面存在不严不细的情况。

（三）事故性质

经调查组调查认定，此事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

刘**，男，54岁，群众，生前为弘丰公司维修工。操作灌装釜残液作业。在工作中安全意识淡薄，在未采取有效的安全措施的情况下即进行装卸釜残液，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议移交司法机关依法处理人员

孙**，男，45岁，群众，弘丰公司车间主任，车间安全生产第一责任人，对车间安全生产全面负责，事故发生时的当班车间主任。在工作中未严格落实岗位安全职责，未及时对本车间事故隐患和风险进行排查治理，风险辨识不全，未排查和发现灌装残液（残渣）作业过程中的隐患和风险，未有效督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故发生负有重要责任，建议由司法机关立案侦查。

（三）建议做出行政处罚人员

1.李**，男，47岁，群众，弘丰公司总经理，公司主要负责人，安全生产第一责任人，主要负责公司安全生产、环保及消防工作，兼职负责技术工作。在工作中未严格落实岗位安全生产职责，未按规定加强对本公司安全生产工作状况的监督检查，且在事故发生后未在法定时限内进行上报，涉嫌迟报。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第八十三条第二款的规定，对事故发生负有领导责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定对其作出处上一年年收入百分之六十（计玖万零贰佰叁拾肆元整）的罚款的行政处罚。

2.杜**，男，49岁，群众，弘丰公司副总经理，主要负责本公司生产工作。在工作中未按照“管生产必须管安全”的要求抓好安全生产工作；未及时督促、检查本公司的安全生产工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出处上一年年收入百分之二十五（计壹万伍仟壹佰叁拾元）的罚款的行政处罚。

3.许**，男，39岁，群众，弘丰公司安全总监，主持日常安全管理工作。未按要求加强对本单位安全生产状况的监督检查；未及时督促从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第四十六条第一款的规定，对事故发生负有管理责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出处上一年年收入百分之二十五（计贰万贰仟柒佰柒拾伍元）的罚款的行政处罚。

4.董**，男，41岁，群众，弘丰公司专职安全员。未按本公司岗位安全生产责任制要求加强对本单位安全生产状况的检查；未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任，建议由弘丰公司依据内部管理制度对其进行处理，处理情况要报区工业和信息化局、区应急管理局、济北开发区管委会备案。

5.温**，男，56岁，群众，弘丰公司班长。在工作中安全意识淡薄，未督促作业人员佩戴和使用劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议由弘丰公司依据内部管理制度对其作出处理，处理情况要报区工业和信息化局、区应急管理局、济北开发区管委会备案。

（四）对相关部门人员的处理建议

1.吴**，男，中共党员，济北经济开发区管委会经济和发展局。对弘丰公司的安全生产监督管理不严不细，对事故发生负有责任，建议责成起向济北经济开发区管委会作出深刻书面检查，并在全区对其进行通报批评。

2.马**，男，中共党员，济北经济开发区管委会经济发展局，分管安全生产工作。对弘丰公司的安全生产监督管理不严不细，对事故发生负有责任，建议由区安全生产委员会对其进行约谈。

3.马**，男，中共党员，区工业和信息化局。对弘丰公司日常监督检查不全面、不细致，对事故发生负有责任，建议责成其向区工业和信息化党组作出深刻书面检查，并在全区对其进行通报批评。

4.王**，男，中共党员，区工业和信息化局。对相关企业安全生产工作的督促要求不力，对事故发生负责任，建议由区安全生产委员会对其进行约谈。

5.张**，男，中共党员，区应急管理局。对弘丰公司的安全生产监督管理不严不细，对事故发生负有责任，建议责成其向济阳区应急管理局党委作出深刻书面检查，并在全区对其进行通报批评。

6.卢**，男，中共党员，区应急管理局。对弘丰公司的安全生产监督管理履职不到位，对事故发生负有责任，建议由区安全生产委员会对其进行约谈。

（五）对相关单位的责任认定及处理建议

济南弘丰化工有限公司。事故发生后，区应急管理局已经作出责令其停产停业整顿。未严格落实安全生产主体责任，未加强对本单位安全生产工作的管理，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有重要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定对其作出罚款人民币柒拾万元整的行政处罚。

（六）对相关部门的处理建议

1.济北经济开发区管委会。未加强对本辖区内生产经营单位安全生产工作的监督检查，对事故发生负有一定责任，建议责成其向区政府作出书面检查。

2.济阳区工业和信息化局。未加强对生产经营单位安全生产工作的监督检查，对事故发生负有一定责任，建议责成其向区政府作出书面检查。

3.济阳区应急管理局。未加强对所属行业领域内生产经营单位安全生产工作的监督检查，对企业落实安全生产主体责任情况监督检查不严不细，对事故发生负有一定责任，建议责成其向区政府作出书面检查。

六、事故防范措施和建议

为深刻吸取事故教训，有效预防类似事故的发生，建议重点抓好以下几方面工作：

（一）济南弘丰化工有限公司要严格落实安全生产主体责任。要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，切实加强本单位安全生产管理。重点做好以下几点：一是对残液进行组分及危险性分析，根据残液特性及装置设备情况，设置安全合理的釜残清理收集方式；二是对本公司现有的包装桶进行排查，淘汰不符合国家标准或者行业标准的包装桶；三是完善安全操作规程、要按照《化工企业工艺安全管理实施导则》(AQ/T3034)的要求，制定操作规程、应急救援预案、工艺卡片、培训手册和技术手册等措施；四是在停产停业整顿期间,采取设备、物料的管控措施，要全面细致的进行安全性评价，按照隐患排查治理和风险分级管控双重预防机制有关要求，加强对本单位事故隐患和风险的排查，进一步加强对各隐患点、风险点的治理和管控，经相关部门验收合格后方可恢复生产。

（二）进一步加强对危化品行业的安全监督检查。各镇（街道）、各部门要根据职责分工进一步加强全区危险化学品等高危行业的监督检查力度，对存在违法违规行为的企业一律从严处理，严防事故发生。要按照区安委会办公室《关于全区迅速开展安全生产排查整治行动的紧急通知》的要求，迅速开展重点行业领域安全生产排查整治行动，要严查各类安全生产违法违规行为。要结合安全生产攻坚年行动，深入开展“大排查、大整治”活动，确保专项行动落实到位。

（三）全区各行业领域要深刻吸取事故教训。各行业主管部门要组织开展安全生产警示教育，加大对生产经营单位的监督检查力度，对违法违规作业行为一律从严处罚。各生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规规定，全面落实安全生产主体责任，要举一反三，警钟长鸣，开展安全风险隐患监督检查和企业自查自评自纠，要不断强化从业人员安全教育培训，切实消除一切不安全行为，确保安全生产。

         济阳区济南弘丰化工有限公司“2·19” 

                      一般中毒和窒息事故调查组   

      2023年3月21日