2026-02-28
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2023-05-04
美国、加利福尼亚
Marathon Petroleum Corporation (“Marathon) Los Angeles Refinery
石油化工
中毒窒息
2023年5月4日上午6时25分，马拉松石油公司（Marathon Petroleum Corporation）位于加利福尼亚州威尔明顿市的洛杉矶炼油厂发生事故，约790磅含7,000 ppm（百万分比浓度）硫化氢的碳氢化合物混合物意外释放。一名马拉松员工因暴露于有毒硫化氢蒸气中遭受重伤。
经过：马拉松公司的调查发现，事发当日该设施内一座精馏塔的压力开始显著上升。三名现场操作工着手开启旁通阀，使流体绕过精馏塔顶部的蓄压器（俗称"储罐"）以降低压力。在开启旁通阀的过程中，操作工发现现场压力表的读数与压力变送器向计算机控制系统报告的数值不符。 当出现此类仪表差异时，马拉松公司要求操作工在常规故障排查过程中更换现场压力表。为此，第四名操作工将新压力表带至平台顶部准备替换原有仪表。
根据该设施的仪表更换程序，操作工关闭了两处阀门以将压力表与工艺流程隔离（图示）。此外，操作工在压力表上发现一张标注着"阀门故障"的便条，箭头指向鼓式压力表上的两处阀门。 其中一个阀门用于隔离压力表（蓝色矩形标注），另一个阀门用于隔离储罐（蓝色椭圆标注）。由于隔离储罐的阀门可见破损，操作工推测便条所指即为此阀。然而操作工未察觉的是，隔离压力表的阀门因内部阻塞无法完全关闭。当压力表隔离阀看似关闭时，一名操作工开始拧下压力表螺纹以释放残余压力。操作工未察觉潜在泄漏，因拧下压力表最后几圈螺纹时未出现残余压力迹象。
然而在压力表被卸下后，工艺压力很可能导致管道内杂质脱落，致使工艺流体泄漏至大气中。此次泄漏释放出含硫化氢的易燃的烃类物质，使四名操作工均暴露于有毒硫化氢环境中。事后调查发现，该压力表存在堵塞。
马拉松公司的调查还发现，操作工均未佩戴呼吸器防护，导致四人因暴露于有毒硫化氢气体之中而昏迷。三名操作工恢复意识后自行从储罐平台爬下。急救人员救出失去意识的操作工，将其送医救治。急救人员同时重新安装压力表以阻止释放。调查未查明谁写的便条，也未发现任何关于维修两处阀门的工作指令。
死亡人数： 0人、受伤人数： 1人、 疏散人数： 0人
经济损失： 0万
设备/设施故障
基于马拉松公司的调查，化学安全委员会认定事故释放系因该公司未在拆除压力表前有效隔离管道所致。 未配备防护工人免受硫化氢暴露的个人防护装备加剧了事故严重性。
作业票管理不足
马拉松公司的机械完整性计划存在缺陷——现场发现阀门损坏后未予更换——亦是事故诱因之一。
泄漏
中毒窒息（Poision&Asp）
硫化氢
阀门
管线开拆
检修
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