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P 20250422 山东菏泽帝捷化工公司离心机铲料叠氮化钡爆炸致3死3伤- 事故调查报告(编号:SG00004440)

2025-10-10 9004

一、时间地点
时间/日期

2025-04-22

地点

中国、山东、菏泽

二、工厂介绍
公司介绍

山东菏泽帝捷化工公司

所在行业

精细化工

三、事故介绍
事故类型

爆炸

事故概述

2025 年4月22日19时36分许,菏泽帝捷化工股份有限公司发生一起较大爆炸事故,造成3人死亡、3人受伤,直接经济损失1104.39万元。

事故后果

死亡人数: 3人、受伤人数: 3人、 疏散人数: 0人

经济损失: 1104万

四、事故原因
直接原因类别

未遵守现有程序(违章,无程序,不理解 等)

直接原因

事故企业操作人员使用不锈钢工具刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼时,不锈钢工具与叠氮化钡滤饼撞击或摩擦引发叠氮化钡爆炸。 (根据现场勘验、调查询问、视频资料、气象资料等综合分析,可排除外来人员破坏引发爆炸的因素;可排除禁忌物料进入离心机引发爆炸的因素;可排除离心机启动引发爆炸的因素;可排除爆炸性混合气体闪爆的因素;可排除动火作业、雷电引发爆炸的因素)

根本原因类别

工艺危害分析

根本原因

(1)非法生产、托运危险化学品。企业利欲熏心,在未办理危险化学品建设项目安全条件审查[1]、安全评价[2]、安全设施设计审查[3]、试生产[4]、安全设施竣工验收[5][6]且未依法取得危险化学品安全生产许可[7][8]的前提下,在二车间间歇性、隐蔽性非法组织生产危险化学品叠氮化钡。未按规定[9]办理叠氮化钡危险化学品登记。销售叠氮化钡时,未依法[10]提供叠氮化钡安全技术说明书,也未在外包装件上粘贴或者拴挂化学品安全标签。违反规定[11][12]将叠氮化钡作为普通物品通过快递[13]、物流等方式进行托运。 (2)企业产品变更管理混乱。企业重效益、轻安全,2025年3月以来,多次违反变更管理规定[14][15],在未履行变更管理申请、审批、实施、验收等程序[16][17]且未进行安全条件确认[18]的前提下,胆大妄为,随意变更二车间生产产品、原辅材料、工艺流程及操作条件,为事故发生埋下隐患。 (3)安全生产现场管理形同虚设。风险辨识管控不到位,未对叠氮化钡生产工艺技术、流程以及易爆生产场所进行全过程风险点排查[19],也未进行对应的风险因素辨识[20]和管控[21]。事故隐患排查治理不彻底,采用新工艺生产叠氮化钡时未了解掌握其安全技术特性,未按规定[22]采取有效的安全防护措施,也未告知操作工生产过程中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施[23]。生产一线劳动防护措施不足,未监督、教育二车间操作工规范佩戴、使用劳动防护用品[24]。 (4)安全生产责任制度落实流于形式。安全操作规程不健全[25],未根据叠氮化钡生产的特点和危险程度,制定相应的安全操作规程[26]。落实全员安全生产责任制不到位[27],部分技术人员、二车间操作工不了解、不掌握自身岗位安全生产责任。安全生产教育培训流于形式[28],在二车间多次变更生产产品、原辅材料、工艺流程及操作条件的情况下,均未依法[29]对操作人员进行相应的安全生产教育和培训。未依法[30][31]全员缴纳工伤保险费。 (5)事故应急管理不到位。事故应急救援预案存在漏项[32],未针对叠氮化钡易爆炸特点制定专门的事故现场处置方案[33],也未根据叠氮化钡风险特点开展相应应急演练[34]。事故发生后,企业主要负责人故意不如实向政府及有关部门报告事故造成的伤亡人数,构成谎报[35]。

五、事故链
偏离类别

堵塞

后果类别

炸药爆炸(E)

六、特征
涉及化学品

叠氮化钡

涉及单元操作

过滤

涉及工业设备

离心机

涉及工业操作

涉及化学工艺/装置

运营阶段

异常工况处置

七、调查报告
解锁金额 ¥3.00
事故信息检索
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